Hastalarda, farklı venom allerjenleriyle deri veya Radioallergosorbent (RAST) testi yapıldığı zaman, genellikle birden fazla böceğe karşı aşırı duyarlılık saptanmaktadır. Bu durum, hastaların birçok farklı böceğe maruz kalmaları veya değişik venomlar arasındaki antijenik çapraz reaksiyonların gelişmesiyle açıklanabilir. Bu iki durumun birbirinden ayırdedilmesi, tek veya multipl venom ile yapılacak immunoterapi şeklinin belirlenmesi yönünden önemlidir. Çok sayıda venom ile yapılan RAST inhibisyon tekniği ile, multipl duyarlılığın varlığı kesin şekilde ortaya çıkarılabilmektedir .
Genellikle vespidlerin farklı cinslerine ait venomlar arasında yoğun şekilde çapraz reaksiyonlar görülmektedir. Ancak Apidae ve Formicidae ailelerinde bu özelliğe rastlanmamaktadır.
Bal arısı ve tüylü arı venomları arasında kısıtlı oranda çapraz reaksiyonlar bulunur. Orneğin; tüylü anya karşı duyarlı olan, ancak bal anısı venomuyla çapraz reaksiyon vermeyen vakalar bildirilmiştir. Genel kural olarak; ortak venom allerjenleri arasında önemli derecede çapraz reaksiyonların görülebilmesi için, %70’in üzerinde dizilim benzerliğinin bulunması gerekmektedir .
Bal arıları, ateş karıncaları ve vespidlerin venomlarında bulunan allerjenler, hem kendilerine has özellikler gösterip, hem de diğerleriyle homolog olabilmektedir. Orneğin başlıca 4 bal arısı allerjeninden biri olan hyaluronidaz, vespid hyaluronidazları ile %50 dizilim benzerliği göstermektedir. Buna karşılık, ateş karıncalarına ait bilinen 4 allerjenden 2’si, vespid Antijen 5’leri ve fosfolipazları ile homolog yapıya sahiptir. Ateş karıncalarının Antijen 5’i, vespid Antijen 5’i ıle %35 oranında dizilim benzerliği göstermektedir. Vespidae ailesindeki arıların Antijen 5 veya fosfolipaz allerjenleri %44-68, hyaluronidazları ise %73-92 oranında dizilim benzerliği taşımaktadır.
Bir cinse ait aynı türde bulunan protein allerjenleri, farklı türden olanlara göre daha yüksek derecede dizilim benzerliği içermektedir. Orneğin; V. vulgaris grubuna ait 5 vespula türünden elde edilen Antijen 5ler, kendi aralarında %95 oranında dizilim benzerliği gösterirken, V sguamosa ve V rufa gruplarına ait Antijen 5’ler ile %73 oranında benzerlik taşımaktadır. V macuİifrons ve V. vulgaris gibi arı türleri, kendi aralarında %95, Dolichovespula maculata ile %67, Polistes türlerinin proteinleriyle ise %5 oranına da benzerlik içermektedir. Ayrıca daha önce de değinildiği gibi vespidler içinde, örneğin Vespula squamosa ve Polistes dominulus arasında olduğu gibi, farklı alt ailelere ait türler arasında da kısıtlı reaksiyonlar saptanmıştır.
Venom allerjenlerine ait T ve 8 hücre epitopları incelendiği zaman, homolog hyaluronidazlar arasında %90, fosfolipazlarda %70 ve Antijen 5’ler arasında ise değişen oranlarda dizilim benzerlikleri saptanmıştır (3).
Böceklere karşı multipl aşırı duyarlılığı saptanan bir kişide, bal arısı ve eşek arılarının venomları arasındaki yüksek oranda görülen çapraz reaksiyonlardan hyaluronidazlar tek başına sorumlu olabilmekte veya birçok allerjene karşı duyarlılık bir arada etkili olmaktadır.
Ateş karıncaları ve eşek arıları arasındaki veya farklı eşek arılarının kendi aralarındaki çapraz reaksiyonlardan, ilk sırada hyaluronidaz, ikinci derecede Antijen 5 ve çok küçük oranlarda ise fosfolipazlar sorumludur (3).
Sokan böceklere karşı allerjisi olduğu saptanan hastaların yaklaşık yarısında; hem bal arısı, hem de Vespula türlerinin venomlarına karşı pozitif RAST testi sonuçları saptanmaktadır. Bu durum, her iki venoma da ayrı ayrı aşırı duyarlılık bulunması veya venomlar arasındaki çapraz reaksiyonlar ile açıklanabilir. Bal arıları ve Vespula türleri arasındaki çapraz reaksiyonlardan başlıca hyaluronidazlar sorumludur. Ancak yakın zamanda yapılan bir araştırmada, bal arısı ve Vespula türlerine karşı görülen multipl duyarlılığın her iki venomda da bulunan karbonhidratlara karşı gelişen slgE’ler sayesinde ortaya çıkabileceği ileri sürülmektedir (22).
Formicidae ailesindeki karıncaların aynı cinse ait türleri arasında yani, Solenopsis ve Pogonomyrmex türlerinin kendi aralarında yüksek oranda çapraz reaksiyonlar görülmesine karşın, iki farklı cins arasında bu oran oldukça düşüktür (6).
Farklı böcek aileleri arasında hemen hemen hiçbir çapraz reaksiyon görülmemektedir. Örneğin; bal arısı venomunun major allerjeni olan fosfolipaz A ile vespid venomunun minör allerjeni olan fosfolipaz A arasında herhangi bir çapraz reaksiyon gösterilememiştir. Bal arısı ve vespid hyaluronidazları arasında da çapraz reaksiyonlar çok nadiren ortaya çıkmaktadır.
Birden fazla böceğe karşı aşırı duyarlılık bulunan hastalarda, venomlar arasındaki çapraz reaksiyonların olabileceği düşünülerek, primer duyarlılaştıran venom ile tedavi- ye başlanması gerekir. Ancak çapraz reaksiyonlar veren bir venom ile uygulanan tedavi, sadece zerkedilen venoma karşı immunite geliştireceği için, bu yöntemle tam bir bağışıklık sağlanamamaktadır. Ayrıca böcek venomları ile ortak oligosakkarid yan zinciri içeren bitki proteinleri arasındaki çapraz reaksiyonlar göz önünde tutularak, böceğe karşı aşırı duyarlılığı bulunan hastaların, sadece bu bitki proteinleriyle yapılan tedavisi, böcek proteinlerine karşı bağışıklığın gelişmesini sağlayamamaktadır. Bu nedenle venom immunoterapi (VIT) bölümünde de ayrıntılı şekilde inceleneceği gibi, hastanın duyarlı olduğu saptanan tüm venomlarla ayrı ayrı tedavi edilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.
Diğer bir ilginç sonuç ise, çok sayıda normal kişinin değişik böcek venomlarıyla yapılan deri testlerine pozitif yanıt verebilmesidir. Bu yanlış pozitif deri testi sonuçları, kişinin venom allerjenleriyle çapraz reaksiyon veren başka proteinlere daha önce maruz kalması ile açıklanabilir.
Yapılan bazı ciddi istatistiksel analizlerde, erkeklerde böceklere bağlı lokal veya sistemik reaksiyonların ve özellikle ölümlerin, kadınlardan iki kat fazla olduğu bulunmuştur. Bu durum, erkeklerin özellikle mesleki nedenlerle böceklere kadınlara oranla daha fazla maruz kalmaları ile açıklanmaktadır. Buna karşılık, daha önce değinildiği gibi bazı çalışmalarda venom allerjenleri ile erkek üreme fonksiyonlarını sağlayan proteinler arasında gösterilen dizilim benzerliğinin bu konuda rolü olabileceği ileri sürülmekteyse de, sorumlu mekanizmalar halen bilinmemektedir.
8) Klinik Bulgular
Başta Hymenoptera’lar olmak üzere böceklerin sokması sonucu insanlarda 5 değişik klinik reaksiyon gelişebilmektedir.
a) Lokal Deri Reaksiyonu:
Normal kişilerde sokulan bölgede venomun toksik etkisi sonucu hafif şiddette kızarıklık, şişlik ve hafif bir ağrı oluşur . Genellikle herhangi bir ilaç kullanılmaksızın birkaç saat içinde kendiliğinden geçen bu lezyonlar, sekonder infeksiyonların gelişmesini önlemek için temiz tutulmalıdır (14). Şiddetli ağrı ve şişlik görülen vakalarda ise, analjezikler ve lokal buz uygulanmalıdır.
b) Geniş Lokal Deri Reaksiyonu:
Sokulan bölgenin çevresinde IgE aracılığıyla ortaya çıkan ve genellikle geç faz belirtilerinden oluşan klinik belirtilerciir. Tipik olarak başlangıçta hafif olan kızarıklık, lokal sıcaklık artışı ve şişlik gibi belirtiler 12-24 saat sonra genişleyerek, bazen tüm bir ekstremiteyi bile kaplayabilir. Bazı hastalarda infiamatuvar mediatörlerin etkisiyle, aksiller veya inguinal bölgelerdeki lenf bezleri şişebildiği için lenfanjit ile karışabilmektedir .
Nadiren okal reaksiyona halsizlik, bulantı gibi sistemik belirtiler de eklenebilir. Baş ve boyun bölgelerindeki sokmalarda, şişliğe bağlı olarak gelişen bası belirtileri gö
rülebilmektedir. Fakat bu özel durum dışında, belirtiler genellikle başka bir tehlikeli tabloya sebep olmadan en fazla 5-10 günde gittikçe azalarak kaybolur (3,6,14). Baş, boyun bölgesindeki lokal reaksiyonlar göz kapaklarına yayıldığı zaman, sistemik reaksiyonun tehlikeli bir belirtisi olan anjioödem ile karışabilmektedir. Bazı vakalarda ise ayırıcı tanıda selülit mutlaka düşünülmelidir .
